Por ser un medicamento frecuentemente catalogado como «potente» por la mayoría de personas, es importante aclarar para qué sirve el Ketorolaco. Si bien, este medicamento tiene acción antiinflamatoria y analgésica, los efectos secundarios para tu salud pueden ser serios si no se siguen las indicaciones médicas.
Ten en cuenta que este medicamento es también conocido como Ketorolaco Trometamina pues es el nombre de su componente activo. Por lo que son lo mismo. (Referencia)
1. ¿Para qué sirve el ketorolaco?
Su mecanismo de acción y la familia a la cual pertenece, hace que sea empleado para tratamientos de dolores agudos e inflamación, posterior a traumatismos, cirugías, partos y procedimientos dentales, todo esto gracias a su capacidad de reducir las sustancias corporales que causan dolor e inflamación (Referencia).
El ketorolaco sirve para el dolor de muela. Incluso, se comercializa una presentación sublingual cuyo mecanismo de absorción es más rápido y por tanto alcanzas alivio precozmente. (Referencia)
2. ¿Qué presentaciones hay del ketorolaco?
El Ketorolaco se encuentra en el mercado bajo varias marcas de distintos laboratorios. Las presentaciones incluyen:
- Tabletas orales y sublinguales.
- Soluciones orales.
- Gotas oftálmicas.
- Inyecciones.
- Aerosoles intranasales.
¿Cómo se llaman los medicamentos con ketorolaco?
Los nombres comerciales del Ketorolaco más reconocidos en Iberoamérica son: Algikey, Acularen, Dolac, Dolikan, Donodol, Estopein, Finlac, Glicima, Godek, Kendol, Supradol, Toradol y Torkol.
3. ¿Para qué sirve el ketorolaco sublingual?
El ketorolaco sublingual para el dolor de muelas es su uso más difundido. No obstante, más allá de este tipo de padencia, el ketorolaco trometamina sublingual puede ser usado para aliviar el dolor tras cirugías de corta estancia hospitalaria. (Referencia)
Esto último ha sido comprobado en un estudio científico que comparó el uso del ketorolaco sublingual versus la administración de metamizol endovenoso.
Ketorolaco trometamina sublingual es igual de efectivo que otros analgésicos
La investigación consistió en administrar dosis estables de ambos 3 veces al día, en donde se proporcionaron 30 mg Ketorolaco sublingual y se tuvo que aumentar la dosis de Metamizol a 1 gramo. Si bien ambos grupos de pacientes requirieron otros analgésicos, la diferencia no fue estadísticamente significativa.
Los resultados revelaron que si bien ambos son efectivos, se pudo comprobar que la administración de Ketorolaco sublingual 3 veces al día puede aliviar el dolor en el postoperatorio sin necesidad de sufrir las molestias de tener un catéter endovenoso. (Referencia)
Eficacia del ketorolaco endovenoso
4. ¿Para qué sirve el ketorolaco tramadol?
La administración combinada del tramadol con ketorolaco ha demostrado ser una analgesia endovenosa balanceada muy útil en los síndromes de dolor agudo como son el dolor tras una cirugía o el dolor ocasionado por traumatismos. (Referencia)
Esto se comprobó en una investigación clínica en la que administraron vía endovenosa 100 mg de Tramadol y 40 mg de Ketorolaco tres veces al día. El estudio concluyó que dicha coadministración controla efectivamente el dolor ya que el ketorolaco alivia el dolor de tipo incidental mientras que el tramadol actúa en el componente neurológico del mismo. (Referencia)
5. ¿Qué es el ketorolaco?
El Ketorolaco es un medicamento que forma parte de los AINES o analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. (Referencia) Dentro de este grupo de fármacos es uno de los más potentes y efectivos, aunque no libre de riesgos y contraindicaciones.
6. ¿Cómo actúa el ketorolaco en el cuerpo?
Como todos los AINES, el ketorolaco actúa a través de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa. Esta es la encargada de metabolizar el ácido araquidónico y convertirlo en prostaglandinas, las cuales juegan un rol fundamental en los procesos inflamatorios y dolorosos. (Referencia) Por ello, cuando se bloquea su acción, se produce analgesia y desinflamación.
7. ¿Cómo tomar el ketorolaco?
La dosificación dependerá de la edad, peso corporal, condiciones específicas de salud de la persona y el uso de otros medicamentos. Sean cuales sean las características del paciente y de la patología que este presente, solo el médico deberá decidir las indicaciones y posología de este medicamento (Referencia).
El producto, en cualquiera de sus formas o presentaciones, no debe administrarse por más de 5 días para el manejo de dolores posoperatorios. Tampoco será empleado por más de 7 días para aliviar molestias traumatológicas.
Recomendaciones
- La fórmula oral siempre será ingerida después de haber iniciado la terapia por vía Intramuscular (IM) o Intravenosa (IV). (Referencia)
- El paciente deberá permanecer sentado entre 15 y 30 minutos después de tomar el medicamento, para disminuir los efectos de los ácidos estomacales que irritan la garganta.
- La administración oral debe hacerse con la comida o merienda para reducir los malestares estomacales.
- El paciente no debe cambiar la forma, presentación o dosis del medicamento sin antes consultar al médico.
- En caso de olvido, el fármaco será tomado inmediatamente luego de recordarlo. Esto no aplica si la siguiente dosis está cerca del horario habitual. Nunca se debe tomar dos dosis para complementar o compensar.
- El medicamento será guardado a temperatura ambiente protegido de la luz solar y fuera del alcance de los niños. (Referencia)
- El fármaco no será desechado por el desagüe ni en depósitos de basura domésticos. Para ello, se debe preguntar en la farmacia local cómo hacerlo.
Precaución
El Ketorolaco puede ocasionar mareos y somnolencia, por lo que se debe evitar conducir durante su consumo. (Referencia) Sus efectos se notan después de una hora de ser administrado, pero pueden demorar hasta un día en algunos pacientes. Si no hay mejoría, será necesaria la consulta con el médico.
¿Cómo tomar el ketorolaco para dolor de cabeza?
Para los casos de dolor de cabeza severo o de migraña aguda, el ketorolaco está indicado solo por administración intramuscular en dosis única de 60mg o se pueden administrar 30mg vía endovenosa. (Referencia)
8. Dosis de ketorolaco para adultos
Intranasal
- Peso de 50 kg o más: 31,5 miligramos cada 6 a 8 horas. Un puff de aerosol en cada orificio nasal.
- Peso inferior a 50 kg: 15,75 miligramos cada 6 a 8 horas. Un puff de aerosol en un orificio nasal.
- Dosificación máxima: 4 dosis por día.
Parenteral
Esquema de dosis única
- Peso de 50 kg o más: 60 miligramos IM o 30 miligramos IV.
- Peso inferior a 50 kg: 30 miligramos IM o 15 miligramos IV.
Dosis múltiples
- Peso de 50 kg o más: 30 miligramos IM / IV cada 6 horas, según sea necesario. Dosis máxima: 120 miligramos al día.
- Peso inferior a 50 kg: 15 miligramos IM / IV cada 6 horas, según sea necesario. Dosis máxima: 60 miligramos al día.
Oral, como continuación de la terapia parenteral
- Peso de 50 kg o más: 20 miligramos una vez y a continuación, 10 miligramos cada 4 a 6 horas, según sea necesario.
- Peso inferior a 50 kg: 10 miligramos una vez y a continuación, 10 miligramos cada 4 a 6 horas, según sea necesario
- Dosificación máxima: 40 miligramos al día.
9. ¿Cuál es la dosis geriátrica de ketorolaco?
Intranasal
- Dosis: 15,75 miligramos cada 6 a 8 horas. Un aerosol en un orificio nasal.
- Dosificación máxima: 4 dosis por día.
Parenteral
Dosis única
- 30 miligramos IM o 15 miligramos IV.
Dosis doble
- 15 miligramos IM / IV cada 6 horas, según sea necesario.
- Dosificación máxima: 60 miligramos al día.
Oral, como continuación de la terapia parenteral
- Dosis: 10 miligramos una vez y a continuación 10 miligramos cada 4 a 6 horas, según sea necesario.
- Dosificación máxima: 40 miligramos al día.
Los riesgos de efectos secundarios son más altos en adultos mayores. La administración de Ketorolaco debe ser muy bien vigilada por un doctor, para detectar potenciales respuestas adversas y con ello reprogramar las dosis.
10. Dosis de ketorolaco para niños y jóvenes
Edad: de 2 a 16 años
Existe información limitada de este grupo de edad, por lo que no se aconseja su administración sin aprobación médica. Se han propuesto las siguientes dosis (Referencia)
Dosis única
- IM: Un (1) mg / kg de peso hasta un máximo de 30 miligramos.
- IV: 0,5 mg / kg de peso hasta un máximo de 15 miligramos.
Edad: 17 años o más
Intranasal
- Peso de 50 kg o más: 31,5 miligramos cada 6 a 8 horas. Un aerosol en cada orificio nasal.
- Peso inferior a 50 kg: 15,75 miligramos cada 6 a 8 horas. Un aerosol en un orificio nasal.
- Dosificación máxima: 4 dosis por día.
Parenteral
Dosis única
- Peso de 50 kg o más: 60 miligramos IM o 30 miligramos IV.
- Peso inferior a 50 kg: 30 miligramos IM o 15 miligramos IV.
Dosis múltiple
- Peso de 50 kg o más: 30 miligramos IM / IV cada 6 horas, según sea necesario. Dosis máxima: 120 miligramos al día.
- Peso inferior a 50 kg: 15 mg IM / IV cada 6 horas según sea necesario. Dosis máxima: 60 mg / día.
Oral, como continuación de la terapia parenteral
- Peso 50 kg o más: 20 miligramos una vez y a continuación 10 miligramos cada 4 a 6 horas, según sea necesario.
- Peso menor de 50 kg: 10 miligramos una vez y a continuación 10 miligramos cada 4 a 6 horas, según sea necesario.
- Dosificación máxima: 40 miligramos al día.
11. Otros usos del ketorolaco
El Ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo recetado como analgésico, antiinflamatorio y antipirético que actúa al inhibir las prostaglandinas. Además de aliviar dolores moderados a intensos por lesiones, también lo hace por golpes, rigidez muscular, jaquecas esporádicas o malestares postquirúrgicos.
Cada vez más se publican nuevos estudios aportando más conocimientos sobre las nuevas posibilidades de uso del Ketorolaco. Entre las que destaca su administración en gotas oftálmicas, intraarticular e incluso para niños y embarazadas o durante la lactancia. (Referencia)
12. Contraindicaciones para tomar ketorolaco
Los alérgicos al medicamento o a cualquiera de sus componentes y los no tolerantes a fármacos con aspirina y a Naproxeno, Ibuprofeno y Diclofenaco, entre otros antiinflamatorios, no deben consumir Ketorolaco. (Referencia)
Las siguientes son otras condiciones médicas de pacientes que no deben consumir el fármaco:
- Al mantener un tratamiento con Naproxeno, Ibuprofeno y Diclofenaco, entre otros medicamentos AINES.
- Tener tres o más meses de embarazo, estar en trabajo de parto o durante la lactancia.
- Haber sido operado recientemente o tener una cirugía programada para los próximos días, a menos que el médico tratante haya elegido el ketorolaco como medicamento para el manejo del dolor.
- Estar tomando Probenecid o Pentoxifilina.
- Tener úlcera intestinal o estomacal o historial de úlceras recurrentes. (Referencia)
- Pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, por ejemplo, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. (Referencia)
- Tener trastornos hemorrágicos o sangrado cerebral. (Referencia)
- Sufrir de insuficiencia cardíaca grave. (Referencia)
- Pacientes con altos índices de potasio en la sangre (hiperkalemia o hiperpotasemia).
- Pacientes con limitación patológica severa de la función hepática. (Referencia)
- Estar en riesgo de insuficiencia renal o presentar síntomas incipientes de la misma. (Referencia)
El médico podrá autorizar el consumo de Ketorolaco aún en un paciente con alguna de estas condiciones, mientras que la misma no sea severa y bajo estricta supervisión.
13. ¿Las personas con daño en los riñones y al estómago pueden tomar ketorolaco?
El ketorolaco puede causar lesiones graves al sistema urinario, estómago e intestino. Será imprescindible informar al médico si se ha padecido gastritis, úlceras, dolor de estómago, insuficiencia renal, infecciones de cualquier tipo en riñones, vejiga, entre otras, antes de comenzar el tratamiento. El paciente será responsable también de comunicar si se ingiere algún suplemento vitamínico, medicamento naturista, fitoterapia u otro producto de origen vegetal (Referencia).
Las personas que fumen, hagan poco ejercicio o ingieran alcohol con regularidad, no son ideales para un tratamiento con Ketorolaco. Solo bajo supervisión médica puede indicarse.
La presencia de hormigueo en la mitad de la cara o del cuerpo, sensación de lengua hinchada, dificultad para tragar, respirar o hablar, dolor de cabeza, en el pecho, debilidad o taquicardia, son síntomas de una probable reacción al medicamento. Será necesario asistir de urgencia a un centro médico al experimentar uno o más de estos signos.
14. ¿Qué efectos secundarios te puede ocasionar el ketorolaco?
Los efectos secundarios del Ketorolaco se dividen en leves, que no requieren atención médica; Y delicados, cuyo tratamiento debe ser manejado por un médico. Los primeros son consecuencia de la adaptación del cuerpo al medicamento y tienden a desaparecer. Los más comunes son:
- Dolor estomacal o abdominal entre leve y moderado.
- Hematomas en el sitio de la inyección.
- Dolor de cabeza.
- Náuseas.
- Mareos.
- Vómitos.
- Somnolencia.
- Indigestión.
Raros, pero también efectos secundarios de adaptación:
- Hinchazón o gases.
- Dolor o ardor en el lugar de la inyección.
- Sensación de llenura en el área estomacal o abdominal.
- Estreñimiento.
- Vómitos.
- Incremento de la sudoración.
Será necesario consultar al médico si cualquiera de estos efectos no desaparece con el tiempo o si se hacen más agudo (Referencia).
¿Cuáles son los efectos secundarios de más cuidado?
En caso de presentarse alguno de estos dos síntomas, se debe suspender de inmediato la ingesta del medicamento y acudir a la emergencia:
- Hinchazón en el rostro, manos, parte inferior de las piernas, tobillos y pies.
- Aumento inusual de peso.
Los siguientes son los efectos menos comunes, pero que también ameritan evaluación médica inmediata:
- Hematomas fuera del lugar de la inyección.
- Alta presión sanguínea.
- Erupciones cutáneas o picazón.
- Manchas rojas en la piel.
- Úlceras, llagas o manchas blancas en labios o boca.
15. Efectos secundarios raros del ketorolaco
El empleo de Ketorolaco puede implicar numerosos efectos secundarios considerados extraordinarios. Algunos son dolor, calambres o ardor severo en la zona estomacal o abdominal, sangrado rectal con heces claras, negras o con sangre.
Se suman orina turbia, oscura o sanguinolenta, labios y uñas azules, visión borrosa y otros cambios en la visión. La aparición de piel roja, ardiente, sensible y descamada también cuenta como respuesta poco común al consumo del fármaco (Referencia).
A estas reacciones no deseadas se añaden:
- Dolor de pecho, convulsiones, tos inusual o ronquera.
- Desmayo, disminución o aumento repentino de la cantidad de orina.
- Aumento de la frecuencia de las micciones, respiración irregular, rápida, ruidosa o con dificultad.
- Fiebre, somnolencia, rigidez en la espalda o en el cuello.
- Confusión y alucinaciones.
La lista de efectos secundarios poco frecuentes es larga. A esa se suman los siguientes síntomas:
- Pérdida de la audición, inapetencia, urticaria, baja presión arterial, cambios de humor o de comportamiento.
- Calambres o dolores musculares, náuseas, acidez estomacal o indigestión severa y continuada.
- Hemorragias nasales, dolor en los costados o en la parte baja de la espalda.
- Sensibilidad, dolor o hinchazón en la parte superior del estómago, dificultad o dolor al orinar.
16. ¿Cómo afecta el empleo de ketorolaco la función cardiovascular?
El medicamento incrementará potencialmente la retención de líquidos, lo cual empeorará los síntomas de las afecciones cardíacas. Al igual que otros AINES, el Ketorolaco podría aumentar los riesgos de derrames cerebrales, coágulos sanguíneos y ataques cardíacos.
El paciente debe informarle a su médico si presenta insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial u otra afección que incremente los riesgos de retención de líquidos. También es importante comunicar si presenta colesterol elevado, enfermedad arterial periférica o enfermedad de las arterias coronarias o diabetes.
Trastornos hematológicos
El uso de Ketorolaco podría perjudicar el adecuado funcionamiento de las plaquetas en la sangre, especialmente en su labor como «tapón» de lesiones o heridas, al evitar su agregación normal.
El paciente también hablará con su médico si sufre dificultades de coagulación sanguínea o si ingiere un medicamento para prevenir la formación de coágulos. El doctor ordenará una serie de exámenes de laboratorio para diagnosticar y recomendar medidas ante hematomas inexplicables, hemorragias nasales o heces alquitranadas (Referencia).
17. ¿Cómo afecta el uso de ketorolaco la función hepática?
El Ketorolaco puede causar problemas hepáticos o agravar una condición hepática preexistente. Los pacientes con una función hepática altamente limitada o con hepatopatía activa, deben abstenerse de usar el medicamento. Algunos estudios han llegado a relacionar la ingesta de ketorolaco y otros AINES con la presencia de cáncer hepático (Referencia).
El médico informará cómo el fármaco podría afectar la condición de un paciente con problemas hepáticos entre leves y moderados. También autorizará su empleo, dosificación y control especial, de ser necesario.
Será preciso suspender el tratamiento y asistir al doctor inmediatamente al presentar náuseas, vómitos, cansancio y coloración amarillenta de piel y ojos.
18. ¿Cómo afecta el ketorolaco la función renal?
El Ketorolaco no solo afecta la función de los riñones, también está contraindicado en hombres y mujeres con insuficiencia renal avanzada. Los riesgos de desarrollar problemas renales con el tratamiento aumentan en adultos mayores. También si se está ingiriendo Hidroclorotiazida, Furosemida u otros diuréticos (Referencia).
El medicamento podría incidir en el funcionamiento de la vejiga provocando un incremento en la frecuencia de las micciones o dolor al orinar. Será necesario suspender el tratamiento y asistir al médico inmediatamente al manifestarse alguno de estos síntomas.
Pacientes con daños renales menores podrán emplear Ketorolaco pero en dosis mínimas, acompañadas de un estricto control médico de su condición. Aunque será el doctor el que la defina, la dosis habitual en estos casos es:
Intranasal
- 15,75 miligramos cada 6 a 8 horas. Un aerosol en una fosa nasal.
- Dosificación máxima: 4 dosis por día.
Parenteral
Dosis única
- 30 miligramos IM o 15 mg IV.
Dosis múltiple
- 15 miligramos IM / IV cada 6 horas según sea necesario.
- Dosificación máxima: 60 miligramos al día.
Oral, como continuación de la terapia parenteral
- 10 miligramos una vez y a continuación 10 miligramos cada 4 a 6 horas, según sea necesario.
- Dosificación máxima: 40 miligramos al día.
19. ¿El ketorolaco puede afectar los niveles de potasio?
Sí. Este antiinflamatorio esteroideo elevará el nivel de potasio en la sangre, algo que podría detonar problemas cardíacos. Los riesgos de elevación del potasio se incrementan en las siguientes condiciones:
- Adultos mayores.
- Pacientes con diabetes o con insuficiencia renal.
- Personas que consumen Metoprolol y Atenolol, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (antihipertensivos) como Ramipril y Enalapril o diuréticos como Triamtereno y Amilorida (Referencia).
El médico controlará el nivel de potasio con análisis de sangre durante el tratamiento.
20. ¿Cómo afecta el ketorolaco la función gastrointestinal?
El Ketorolaco puede ocasionar úlceras pépticas y perforaciones hemorragias gastrointestinales, por lo que no debe ser administrado en personas con esta condición o con recientes perforaciones o flujos de este tipo (Referencia).
El médico autorizará o no el empleo del medicamento en pacientes con antecedentes de hemorragias gastrointestinales o úlcera péptica, diverticulosis, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Será necesario suspender el tratamiento y asistir con el doctor si se manifiestan síntomas de úlcera o dolor en el estómago o abdomen, heces negras, debilidad o vómitos sanguinolentos.
21. ¿Cómo se relaciona el medicamento con el embarazo y la lactancia?
El medicamento no debe emplearse durante los primeros 6 meses de embarazo, a no ser que el médico valore que sus beneficios son superiores a los riesgos. Será necesario consultar con el doctor inmediatamente si la paciente queda embarazada durante el tratamiento.
El Ketorolaco está contraindicado durante los 3 últimos meses del embarazo porque promueve problemas cardíacos y renales en el feto, además causa a la madre un trabajo prolongado y un sangrado excesivo en el parto.
La medicina puede pasar a la leche materna por lo que su uso durante la lactancia puede afectar al bebé. Lo mejor será no amamantar durante la ingesta del medicamento (Referencia).
22. ¿Cuáles otras drogas o medicamentos podrían interactuar con el ketorolaco?
Son muchos los medicamentos, drogas y productos que interactuarán negativamente y potenciarán los efectos secundarios del Ketorolaco. También podrían anular sus efectos en el organismo (Referencia).
Los más conocidos son:
- Ácido acetilsalicílico.
- Alcohol.
- Vitamina E.
- Multivitaminas.
- Antibióticos aminoglucósidos
- Quinolónicos y diuréticos.
Otros productos con capacidad de interactuar con el Ketorolaco son los elaborados a base de hierbas, como manzanilla, uña de gato, jengibre, ajo, cúrcuma, ginseng, matricaria, fenogreco y onagra, que pueden afectar la coagulación de la sangre.
La lista incluye otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, litio, suplementos de potasio, inhibidores de la recaptación de serotonina, glucosamina, fosfatos de sodio, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina.
El médico decidirá suspender algún medicamento para priorizar al Ketorolaco, cambiar las dosificaciones o cualquier otra medida conveniente a la salud del paciente, si este consume uno de estos productos u otros no añadidos a la lista.
23. ¿Cómo se metaboliza el ketorolaco?
El Ketorolaco se metaboliza en el hígado y se desecha vía renal. Su tratamiento no debe exceder más de 5 días y el paciente debe apegarse a las indicaciones del médico.
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24. ¿Cuándo se empezó a usar el ketorolaco como analgésico?
Fue descrito inicialmente al principio de la década de los 80s en el siglo XX, cuando se iniciaron los estudios para evaluarlo. En 1985 mostró efectividad y seguridad en animales de experimentación y dos años después, ya probado en humanos, se comenzó su comercialización formal. Se puede considerar un fármaco relativamente joven (Referencia).
Ver también:
- Meloxicam: efectos secundarios, para qué sirve, usos y dosis
- Lisinopril: efectos secundarios, usos y dosis recomendada
- Tinnitus: síntomas, causas y tratamiento
¿Tienes alguna duda sobre para qué sirve el Ketorolaco o algún comentario? Hazlos, estaré feliz de ayudarte.
Referencias:
- Rooks WH 2nd, Maloney PJ, Shott LD, Schuler ME, Sevelius H, Strosberg AM, Tanenbaum L, Tomolonis AJ, Wallach MB, Waterbury D. The analgesic and anti-inflammatory profile of ketorolac and its tromethamine salt. Drugs Under Experimental and Clinical Research. 1985; 11(8):479-492. Resumen disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3879752
- Soleyman-Z et al. Patterns of Ketorolac dosing by emergency physicians. World Journal of Emergency Medicine. 2017; 8(1):43-46. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5263035/
- Clínica Mayo. Ketorolac (Oral Route, Injection Route) – Side Effects. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) [internet]. Actualizado en 2017. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/ketorolac-oral-route-injection-route/side-effects/drg-20066882
- Safety of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ. 2016; 354. Disponible en: https://www.bmj.com/content/354/bmj.i4857.long
