Conjuntivitis infecciosas - bacterial y viral: síntomas, causas y tratamiento

La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva que resulta de la dilatación de los vasos sanguíneos y ocasiona la apariencia del ojo rojo. La inflamación puede estar limitada a la conjuntiva (conjuntivitis primaria) o puede afectar otras áreas, como el iris por ejemplo, debido a enfermedades secundarias.

En caso de que los síntomas no estén asociados a una conjuntivitis infecciosa es importante descartar otras causas como:

Trauma conjuntival.
Condiciones degenerativas de la conjuntiva (como pinguécula, pterigion, concreciones).
Enfermedades mucocutáneas (Síndrome de Steven-Johnson).
Lesiones conjuntivales (tumores).
Otras afecciones inflamatorias (como la conjuntivitis leñosa).

¿Qué hay que saber sobre la conjuntivitis infecciosa?

Generalmente, la conjuntivitis bacteriana es una enfermedad benigna autolimitada. En algunos casos puede resultar en una enfermedad sistémica grave y ocasionalmente conducir a morbilidad ocular importante.

Los casos de conjuntivitis viral pueden prolongarse y desarrollar complicaciones permanentes. Las infecciones por adenovirus no tienen síntomas importantes, mientras que los virus por herpes pueden producir queratitis y uveítis significativas.

Hallazgos epidemiológicos de la conjuntivitis infecciosa

La conjuntivitis infecciosa es uno de los problemas médicos más frecuentes.
En adultos, la conjuntivitis bacteriana es menos común que la viral. Los microorganismos asociados a esta enfermedad son: Staphylococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.
En niños son más frecuentes las conjuntivitis bacterianas que las virales y los microorganismos causantes son: influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis

Diferencias entre la conjuntivitis viral, alérgica y bacteriana

No es fácil distinguir una conjuntivitis de otra, pero existen síntomas específicos para diferenciarlas. En casos graves es recomendable realizar un cultivo y frotis de las secreciones (sobre todo en pacientes resistentes, atípicos o inmunosuprimidos).

Según estudios realizados, pacientes con antecedentes de conjuntivitis infecciosa y comezón tienen mayor probabilidad de padecer conjuntivitis viral, mientras que los pacientes que no presentan prurito ni antecedentes de conjuntivitis infecciosa son más propensos a la conjuntivitis bacteriana. En caso de picazón, la causa es alérgica en la mayoría de los casos.

Si te levantas por la mañana con la sensación de tener los ojos pegados, no significa que exista secreción purulenta. Puede tratarse de una conjuntivitis viral o alérgica en la que se forman costras en las pestañas, debido al secado de las lágrimas y las secreciones serosas. Estos síntomas son distintos a los de una conjuntivitis bacteriana en la que hay cierta descarga purulenta que tiende a ser pegajosa, genera sensación de cuerpo extraño en el ojo y en muchos casos se acompaña de hemorragias conjuntivales. A continuación te mostramos cada una de ellas:

Conjuntivitis Bacteriana

Se caracteriza por los siguientes síntomas:

Molestia ocular (generalmente bilateral) con sensación quemante o arenosa.
Ligero dolor. En casos de dolor intenso es importante buscar la causa, ya que puede asociarse a patologías graves.
Visión normal.
Descarga purulenta espesa.
Fotofobia leve. Si es intensa, podría ser una conjuntivitis severa o afectación corneal.

Hallazgos en el examen físico

Ojo rojo con engrosamiento de los vasos conjuntivales.
Presencia de descarga mucopurulenta de aspecto blanco-amarillenta.
Suele haber reacción papilar (presencia de pequeñas protuberancias en la conjuntiva palpebral, que aparecen como una fina superficie aterciopelada). La presencia de folículos indica una conjuntivitis viral.
Aunque la conjuntivitis bacteriana es bilateral, ocasionalmente es secuencial (afecta primero a un ojo y luego al otro).
La visión es normal, aunque en raras ocasiones produce visión borrosa.

Hechos de interés

Si sufres de conjuntivitis bacteriana es importante preguntarle al especialista si recomienda el uso de lentes de contacto.
El tiempo de instalación de la enfermedad puede orientarte en cuanto al origen de la infección, sobre todo en casos crónicos donde es importante considerar las enfermedades de transmisión sexual.
Si en tu caso la infección ocurrió por el uso de medicamentos oftálmicos o ungüentos, podrías estar experimentando sus efectos secundarios.
Es importante investigar si alguien de tu familia ha tenido conjuntivitis (ya sea que lo adquirió en el trabajo, la escuela o en casa).

Tipos de conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis bacteriana simple: Se desarrolla por la presencia de bacterias exógenas. Entre ellas S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae y H. influenzae (esta variedad representa menos del 50% de los casos de conjuntivitis infecciosa y es más común en los niños).

Existen factores de riesgo que aumentan su aparición, sobre todo en niños, entre ellos:

Obstrucción del conducto nasolagrimal (dacriocistitis).
Otitis media concomitante.
Faringitis.
Exposición a un individuo infectado.

Factores predisponentes en adultos:

Ausencia o disminución de lágrimas.
Trauma ocular.
Inmunosupresión.

Signos y Síntomas de la conjuntivitis bacteriana simple

Síntomas:

Ojo rojo (unilateral).
Sensación arenosa o quemante.
Secreción purulenta blanco-amarillenta.
Los párpados se pegan con frecuencia al despertar.
Fotofobia leve.

Signos:

Costras a nivel de los párpados.
Edema o hinchazón palpebral.
Evidencia de filamentos mucosos.
Aspecto aterciopelado de la conjuntiva con papilas, y ocasionalmente queratitis puntiforme (superficial).

Tratamiento: Es importante evitar el uso de lentes de contacto. Si hay descarga purulenta utiliza un hisopo para limpiar cuidadosamente los párpados (al menos tres veces al día). Con las medidas de aseo el cuadro suele resolverse en 14 días. En ciertos casos el médico recomienda el uso de gotas oftálmicas con antibióticos como cloranfenicol o ácido fusídico. Las fluoroquinolonas se reservan para casos muy graves.

Complicaciones:

Otitis Media (25%) en niños.
Afectación corneal (en pacientes con lentes de contacto).

Conjuntivitis Gonocócicas: Este tipo de conjuntivitis hiperaguda (con inicio de los síntomas en las primeras 12-24 horas) es causada por la Neisseria Gonorrhoeae responsable de las infecciones venéreas del tracto genitourinario. Cuando este microorganismo invade el epitelio corneal intacto, es capaz de producir la sintomatología característica. Generalmente se asocia a factores de riesgo como el contacto con personas infectadas y la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual.

Síntomas:

Inicio rápido con secreción hiperpurulenta unilateral o bilateral.
Edema en párpado blando.
Secreción purulenta profusa.
Disminución de la agudeza visual.
Linfadenopatía preauricular.

Tratamiento: Este tipo de infecciones son una emergencia oftalmológica que deben consultarse a un especialista por el riesgo que tienen de producir úlcera corneal con perforación y pérdida de la visión. Las medidas generales son realizar lavados oculares frecuentes con solución fisiológica; así mismo, se recomienda el uso de colirios antibióticos (quinolonas o aminoglicósidos) o ungüentos antibióticos (gentamicina, bacitracina o tetraciclinas 3 a 4 veces al día).

Siempre se colocan medicamentos endovenosos como tratamiento sistémico. Entre los más utilizados está la ceftriaxona (1gr IM o EV dosis única) y el tratamiento empírico para Ch. Trachomatis con Doxiciclina 100mg VO c/12hrs durante 7 días. Otra alternativa es la Ciprofloxacina 500mg VO c/12hrs por 5 días, o en su defecto, 1gr VO dosis única.

En estos casos, el paciente debe ser evaluado para descartar enfermedades venéreas.

Conjuntivitis por Clamidia: Esta conjuntivitis es causada por los serotipos D y K de Chlamydia Trachomatis. Se transmite por inoculación o diseminación de un ojo hacia el otro. Esta es una enfermedad de transmisión sexual con un período de incubación de 7 días y puede estar asociada a cuadros de uretritis o cervicitis. Los factores de riesgo son los mismos que en la conjuntivitis gonocócica. Generalmente el especialista informa sobre el origen de esta infección y recomienda tratar a la pareja contra dicha infección.

Síntomas:

Se trata de una conjuntivitis crónica de bajo grado que puede persistir hasta 12 meses si no se trata.
Se caracteriza por inflamación aguda o crónica de la conjuntiva y los pliegues contiguos, con secreción purulenta de color verdosa que se presenta generalmente por la mañana.
Puede haber lagrimeo, erupción folicular en el párpado inferior, pannus corneal superior (área corneal superficial con neovascularización). Además se presentan ganglios linfáticos preauriculares aumentados a la palpación.

Tratamiento: Se basa en la administración de ungüentos tópicos con tetraciclinas, fluoroquinolonas o macrólidos (dosis durante 6 semanas), doxiciclina sistémica (100mg dos veces al día por dos semanas), azitromicina (1gr VO dosis única) o eritromicina (500mg por una semana si hay contraindicación de la tetraciclina).

Notas interesantes:

El Tracoma es causado por los serotipos A y C de Chlamydia Trachomatis debido a un aseo deficiente. Es la tercera causa de ceguera más frecuente en el mundo.
La Oftalmia neonatal aparece en los primeros 28 días de vida y puede resultar de una contaminación del bebé al pasar por el canal de parto.

Conjuntivitis Adenoviral: Representa del 65% al 90% de las conjuntivitis virales, es muy contagiosa y tiene un período de incubación de 3 a 29 días que puede variar desde sintomatología leve hasta cuadros graves. Generalmente, estos cuadros se desarrollan junto con una infección respiratoria. Aunque existen muchos serotipos de Adenovirus y la mayoría causa conjuntivitis folicular.

Fiebre Faringoconjuntival: Esta es la forma más común de conjuntivitis y tiende a ser leve. Es más común en niños y adultos jóvenes, y siempre se asociada a una infección respiratoria. Es muy contagiosa y se transmitirse de forma directa o a través de gotas oftálmicas, maquillaje (rímel) y piscinas. Los síntomas se manifiestan con dolor de garganta, fiebre y cefalea. La afectación corneal no es frecuente.

Queratoconjuntivitis epidémica: Esta infección produce daño en la córnea y se caracteriza por la formación de infiltrados corneales subepiteliales y pseudomembranosos. Los pacientes pueden presentar fotofobia y disminución de la vista. Los síntomas se caracterizan por:

Sensación de cuerpo extraño o sensación arenosa en los ojos.
Secreción pegajosa en las pestañas, habitualmente por las mañanas.
Es común una historia de infección respiratoria superior o historia de contacto cercano con alguien que padezca de conjuntivitis.
La conjuntiva puede estar roja o irritada.
Es frecuente la inyección conjuntival con foliculitis de la conjuntiva palpebral inferior.
A veces se observan hemorragias conjuntivales.
Puede haber edema de los párpados y secreción mucosa acuosa.
La Linfadenopatía preauricular es un signo clásico.

Factores de riesgo asociados a la queratoconjuntivitis epidémica

Exposición con una persona infectada.
Infección del tracto respiratorio superior.
Examen ocular reciente.

Conjuntivitis por virus de herpes simple (HVS): Este tipo de conjuntivitis es causada por el virus de herpes simple tipo 1 (HSV-1) y afecta a hombres y mujeres jóvenes o de mediana edad (en contraste con el herpes zóster que es más frecuente en ancianos). La infección primaria a menudo es subclínica de un 95% a 99% de los casos. Los síntomas duran de dos a tres semanas con blefaroconjuntivitis en la que se forman vesículas y costras en el párpado.

Esta infección ocurre con la reactivación del virus que permanece latente en el nervio trigémino hasta que se reactiva. Esta reactivación causa queratitis epitelial (inflamación de la superficie de la córnea). Así mismo, puede causar inflamación de la capa epitelial de la córnea (queratitis estromal) que conduce a edema corneal y rara vez ocasiona necrosis. La infección neonatal ocurre por virus de herpes simple tipo 2 (HVS-2) y se transmite durante el parto vaginal. Los síntomas más frecuentes son:

Sensación de cuerpo extraño y dolor unilateral.
Ojo rojo (puede haber inyección limbal o enrojecimiento alrededor de la córnea).
Lagrimeo y secreción acuosa.
Folículos y vesículas herpéticas en piel.
A la tinción con fluoresceína aparece una úlcera dendrítica clásica y son comunes las lesiones epiteliales múltiples en la infección primaria.
Córnea nebulosa (lo cual sugiere queratitis estromal).
Pupila irregular fija (lo cual indica iritis).
Nódulos linfáticos preauriculares palpables.
Disminución de la visión.
La infección puede afectar el globo ocular y producir queratouveítis.

Factores de riesgo: La infección primaria se asocia a una exposición con personas infectadas por el virus de herpes simple (HVS). Otros casos ocurren por infección secundaria, es decir, antecedentes de herpes o herpes labial, estrés físico, psicológico o ambiental.

Complicaciones: La queratitis puede tener complicaciones como formación de cicatrices en la córnea, perforación o pérdida de la visión.

Tratamiento: Es importante evitar el uso de lentes de contacto y si hay afectación corneal comenzar el tratamiento antiviral tópico con Aciclovir. Si la queratitis afecta el estroma corneal debe administrarse esteroides tópicos bajo supervisión médica.

Pronóstico:

Generalmente, las lesiones palpebrales y conjuntivales se resuelven en dos semanas.
La queratitis epitelial tiene buen pronóstico y también se resuelve en dos semanas.
La queratitis estromal regularmente ocasiona cicatrices corneales y su recidiva es frecuente.

Conjuntivitis por herpes zóster: Es causada por la reactivación del virus de varicela zóster que se encuentra latente en los ganglios radiculares sensitivos después de un cuadro de varicela, y que ocasionalmente afecta a la rama oftálmica del nervio trigémino. Esta condición se conoce como culebrilla y en el 15% de los casos produce afectación oftálmica. A diferencia de la infección ocular por virus de herpes simple, esta es más común en pacientes de 60 años o con inmunosupresión. Los factores de riesgo asociados incluyen traumatismos físicos (incluyendo cirugías), inmunosupresión y edad avanzada.

Sintomas de la conjuntivis herpética:

Síntomas como fatiga, malestar general, fiebre y depresión.
Rash o exantema unilateral en la frente, párpado superior y nariz.
Antes de la primera erupción los pacientes pueden experimentar neuralgia preherpética (dolor, sensación de picor o ardor intenso en el nervio oftálmico)
Máculas eritematosas que progresan a pápulas y vesículas en 3-5 días que evolucionan a pústulas que pronto forman costras que se desprenden.
Puede haber inyección conjuntival y lagrimeo.

Signos de la conjuntivitis herpética:

Dolor y erupción confinados a un dermatoma.
Sarpullido vesicular periorbital.
Afectación (rash o exantema) en la punta de la nariz (signo de hutchinson), el cual indica riesgo de herpes zóster.

Tratamiento: El tratamiento se basa en la administración de antivirales sistémicos como Aciclovir (800mg VO c/6hrs por 7-10 días). También se puede utilizar valaciclovir o famciclovir. Es importante acudir al especialista debido a las posibles complicaciones (uveítis, escleritis, retinitis, parálisis facial, glaucoma, queratitis).

Conjuntivitis por Molusco Contagioso: Este tipo de infección afecta la piel y a veces se propaga a las membranas mucosas (incluyendo la conjuntiva). Es frecuente en adolescentes y adultos jóvenes y con regularidad se diagnostica en pacientes con SIDA. Se caracteriza por originar lesiones papulares unilaterales o bilaterales en el margen de los párpados. Estas pápulas son aperladas y con un centro umbilicado. Pueden ser únicas o múltiples. Esta es una enfermedad muy contagiosa por lo que debe evitarse el contacto directo con las lesiones. También es capaz de producir folículos conjuntivales y pannus corneal (formación de vasos sanguíneos a nivel de la córnea). Por lo general ocasiona conjuntivitis folicular crónica como resultado de las proteínas virales que se derraman debido a una infección primaria de la propia conjuntiva. Además puede causar queratitis epitelial, pannus y cicatrices corneales.

Tratamiento: Es importante consultar a un especialista, ya que podría requerirse de extirpación, crioterapia o cauterización de las lesiones. Generalmente las lesiones se resuelven de tres a doce meses.

Tratamiento no farmacológico de la conjuntivitis bacteriana

Las siguientes son recomendaciones que te ayudaran a prevenir y tratar la conjuntivitis infecciosa (es muy importante acudir al especialista):

Suspende el uso de lentes de contacto 24-48 horas después de la resolución de los síntomas.
Puedes utilizar compresas frescas o lágrimas artificiales para evitar la resequedad ocular.
Es razonable que los niños se queden en casa hasta que hayan desaparecido los síntomas para evitar contagios.
No compartas artículos personales como toallas, almohadas, maquillaje y evita frotarte los ojos.
El lavado de manos es importante para prevenir la infección.
Si los síntomas empeoran o persisten por más de 10 días es recomendable acudir al especialista.
Si tu niño tiene 28 días de nacido y tiene conjuntivitis debe ser referido a un especialista.
Evita el uso de gotas antibióticas o antivirales a menos que sospeches de una infección bacteriana, ya que si es viral, no hay gotas que sean efectivas contra los adenovirus.
Si sufres de queratoconjuntivitis epidémica es importante que recibas ayuda especializada, ya que las pseudomembranas que se forman deben ser extraídas y es necesaria la administración de esteroides para prevenir la cicatrización.

Tratamiento farmacológico de la conjuntivitis bacteriana

Los gastos para el tratamiento de la conjuntivitis infecciosa han ido en ascenso (se gastan más de 5,8 millones de dólares para el 80% de las conjuntivitis infecciosas –sabiendo que no más del 50% de los pacientes ameritan tratamiento antibiótico-).

Uso de gotas oftálmicas vs. Ungüentos oftálmicos

Las gotas se recomiendan más que los ungüentos, ya que son más fáciles de aplicar y no dejan residuos. Los ungüentos pueden ser molestos y causar visión borrosa, sin embargo tienen un efecto antibiótico más largo. Lo ideal es utilizar las gotas durante el día y los ungüentos en la noche.

Medicamentos más utilizados

Cloranfenicol: Es un medicamento de amplio espectro y es el fármaco de elección para tratar las infecciones oculares superficiales. Es un antibiótico bacteriostático (inhibe el crecimiento de los microbios) y actúa contra bacterias gram positivas y gram negativas. Está contraindicado en pacientes con mielosupresión, discrasias sanguíneas y pacientes con tratamientos mielotóxicos. Deben evitarlo las mujeres embarazadas y los lactantes. No debe utilizarse por largos periodos de tiempo debido a que genera mayor sensibilización y resistencia.

Ácido Fusídico: Es útil contra infecciones estafilocócicas y puede utilizarse como segunda opción. Es mejor para mujeres embarazadas, pacientes con antecedentes de discrasias sanguíneas, anemia aplásica y pacientes con intolerancia al cloranfenicol.

Aminoglicósidos: Se descartan como tratamiento de primera línea ya que no cubren completamente bacterias gram positivas. Se ha reportado una alta incidencia de toxicidad en el epitelio corneal cuando se utiliza por periodos prolongados.

Fluoroquinolonas: Al igual que la ciprofloxacina y la ofloxacina se reserva para infecciones oculares graves. Este antibiótico tiene baja cobertura para gram positivos. La ciprofloxacina se utiliza en gotas oftálmicas cada doce horas en los primeros dos días.

Complicaciones de la conjuntivitis bacteriana

Úlcera corneal: Aunque las córneas intactas son resistentes a las infecciones, los portadores de lentes de contacto pueden verse comprometidos debido a hipoxia y presencia de cuerpos extraños entre el lente y el ojo. Por lo tanto, un epitelio dañado es un punto de entrada potencial para los microorganismos.
Blefaritis e inflamación de la glándula de Meibomio: Ordinariamente ocurren por conjuntivitis bacteriana crónica.
Otitis Media: Se desarrolla en el 25% de los niños con conjuntivitis causadas por H. influenzae y la conjuntivitis meningocócica primaria causada por N. meningitidis (ocurre en el 18% de los casos).
Neumonía: Ocurre en el 10-20% de los niños después de la conjuntivitis por Clamidia y la conjuntivitis neonatal, pudiendo resultar en una infección localizada o sistémica.

¿Cuál es el pronóstico de la conjuntivitis bacteriana?

Por lo regular la conjuntivitis es una enfermedad autolimitada que no genera mayores complicaciones, su remisión es espontánea y puede ocurrir en un plazo de 7 días. No obstante, la conjuntivitis por Clamidia es una infección crónica que debe ser tratada oportunamente.

Diagnóstico Diferencial de las conjuntivitis infecciosas

Si experimentas síntomas unilaterales de conjuntivitis, debes acudir a un especialista, ya que si los síntomas perduran por muchos días es necesaria una evaluación integral que descarte problemas graves.

Problemas Comunes

Conjuntivitis Viral: Se caracteriza por descarga acuosa, ojo rojo y lagrimeo.
Conjuntivitis Alérgica: Presenta picazón, rinitis y síntomas de fiebre del heno.
Cuerpos extraños: La presencia de un cuerpo extraño puede imitar a una conjuntivitis por lo que se recomienda la tinción con fluoresceína para corroborar su presencia.
Trauma ocular: Puede ser mecánico o químico y es importante acudir con prontitud al especialista.
Epiescleritis: Se caracteriza por enrojecimiento agudo de la cámara anterior del ojo, lagrimeo constante y sensación arenosa. Puede haber fotofobia.
Dacriocistitis: Es común en recién nacidos y lactantes. Se caracteriza por la inflamación del saco lagrimal debido a la obstrucción del mismo. Esta infección resulta en una secreción pegajosa, dolor, enrojecimiento y edema a nivel de la parte interna del párpado inferior. Puede haber fiebre ocasional.
Blefaroconjuntivitis y Meibomianitis: Estas infecciones generalmente afectan a personas con acné rosácea.
Síndrome de ojo seco: Esta afección ocurre por alteraciones hormonales (en el embarazo, menopausia), factores ambientales (vientos fuertes, aires acondicionados, calefacciones), uso de lentes de contacto, entre otras. Causa enrojecimiento, escozor o sensación de cuerpo extraño, además de lagrimeo, pesadez en los párpados y fatiga ocasional.

Problemas Graves

Glaucoma Agudo: Cursa con disminución de la agudeza visual, córnea nebulosa, pupilas fijas y síntomas sistémicos.
Uveítis: Se caracteriza por dolor intenso, fotofobia y posible disminución de la agudeza visual.
Queratitis: Se caracteriza por ojo rojo unilateral, extremadamente doloroso, fotofobia e inyección conjuntival aguda.
Escleritis: Generalmente con dolor severo.
Celulitis Orbitaria: Debe sospecharse en toda persona que tenga ojos rojos, visión borrosa, cefaleas, diplopía, edema y eritema en párpados, motilidad ocular restringida y dolor por el movimiento ocular. Estos casos son una emergencia, por lo que es importante acudir al centro hospitalario más cercano.
Herpes simple del ojo: Típicamente se presenta con dolor y ojo rojo con úlcera dendrítica vista a través de la tinción con fluoresceína.
Conjuntivitis por Herpes Zóster: Lo característico de esta afección es el dolor herpético localizado en todo el trayecto del nervio trigémino que ocurre previo a una erupción cutánea. Puede estar asociado a una conjuntivitis.
Conjuntivitis Hiperaguda: Es una infección grave que afecta la visión, por lo que requiere de un rápido tratamiento. Este cuadro presente dolor y secreción purulenta abundante y es causada por N. Gonorrhoeae y Neisseria Meningitidis.