Recientemente, eel hígado graso no alcohólico se ha convertido en una de las causas más frecuentes de enfermedad hepática crónica en los EE.UU y muchos países occidentales. Se estima que su prevalencia mundial oscila del 20% al 30% de la población general y afecta tanto a niños como adultos (en promedio, la prevalencia es de un 2,8% hasta un 25%). (1)
En pacientes con obesidad, diabetes mellitus y síndrome metabólico, los valores aumentan hasta en un 80%, debido a la elevada prevalencia y a la ausencia de signos clínicos etapas tempranas de la enfermedad, razón por la que alrededor del 90% de los casos notificados como cirrosis criptogénica son en realidad consecuencia de la enfermedad hepática grasa no alcohólica.
¿Qué es el Hígado Graso no Alcohólico?
El hígado graso no alcohólico (HGNA) o esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), es una enfermedad hepática caracterizada por la infiltración grasa del hígado sin antecedentes de consumo excesivo de alcohol. La esteatosis es un término utilizado para describir la acumulación anormal de grasa dentro de las células, por lo que el hígado graso describe una acumulación anormal de grasa en el hígado.
La enfermedad puede evolucionar desde una esteatosis simple hasta enfermedad inflamatoria del hígado (o esteatohepatitis) que lleva a fibrósis, cirrosis, y finalmente hacia una insuficiencia hepática.
Los pacientes con hígado graso no alcohólico tienen mayor riesgo de cirrosis (cicatrización crónica e irreversible del tejido hepático que lleva a insuficiencia hepática). Cuando la infiltración grasa alcanza más del 5 al 10% de peso estimado de los hepatocitos, se habla de que la enfermedad hepática grasa puede estar presente. (2) (3)
Epidemiología sobre el hígado graso no alcohólico (HGNA)
EEUU ha mostrado una alta prevalencia de HGNA en los últimos 30 años, junto a una elevada prevalencia de obesidad central, diabetes mellitus y síndrome metabólico. (4)
Las estadísticas comprueban que la prevalencia reportada es del 46%, y de este porcentaje, la mayoría de los pacientes son hombres entre los 40 y 50 años de edad. A pesar de esto, muchos estudios demuestran que la prevalencia es mayor entre las mujeres. (5)
La enfermedad hepática grasa no alcohólica desde hace tiempo se ha asociado a la presencia de síndrome metabólico; generalmente se observa en pacientes con obesidad, presión arterial elevada, resistencia a la insulina y dislipidemia (trastorno en el metabolismo de los lípidos).
Se cree que hasta un 70% de los pacientes con diabetes mellitus tienen HGNA.
El HGNA se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (incluso si no está ligada a otros componentes del síndrome metabólico).
Algunas afecciones asociadas al HGNA incluyen el síndrome de ovario poliquístico, apnea obstructiva del sueño, y pacientes a los que les ha sido extirpada quirúrgicamente la vesícula biliar.
¿Cómo se produce la Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica?
Existen diversas teorías que explican los mecanismos por los cuales se produce la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Se sabe que el hígado graso ocurre por la acumulación de triglicéridos y otros tipos de grasas a nivel de los hepatocitos (células del hígado). Este fenómeno depende del equilibrio que exista entre la capacidad de aporte y eliminación de los ácidos grasos. En este sentido, la acumulación de tejido adiposo en el hígado puede deberse a un aumento en la producción de ácidos grasos libres; incluso una mayor conversión de hidratos de carbono y proteínas en triglicéridos pueden afectar la funcionalidad de las células hepáticas.
Además, la beta oxidación de los ácidos grasos libres en hígado puede verse comprometida, llevando a esteatosis hepática. Por otro lado, un transporte defectuoso de los ácidos grasos puede contribuir a la enfermedad y se explica por la menor disponibilidad de la lipoproteína de muy baja densidad o VLDL, la principal proteína transportadora de triglicéridos.
La resistencia a la insulina (producto de la obesidad y la diabetes tipo 2) es otro mecanismo fuertemente asociado a la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Esta teoría se explica por el hecho de que la resistencia a la insulina afecta el metabolismo de los lípidos, incluyendo una mayor producción de triglicéridos, y un aumento en la captación de ácidos grasos libres a nivel de los hepatocitos. Además, se cree que ciertas lesiones a nivel de las células hepáticas están presentes al aparecer la enfermedad.
Otro factor que interviene en la enfermedad es el estrés oxidativo, el cual produce un agotamiento prematuro de enzimas como el glutatión, la vitamina E, beta carotenos y vitamina C, lo cual predispone a mayor susceptibilidad en cuanto a lesiones en el hígado.
Ciertas hormonas que derivan de tejido adiposo (adiponectina, leptina y resistina) tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica, debido a su efecto modulador sobre la resistencia a la insulina.
En personas con sobrepeso y obesidad, se ha demostrado que el consumo de bebidas endulzadas con azúcar se asocia a un mayor riesgo de HGNA. Por otro lado, el consumo de fructosa en estos pacientes suele ser contraproducente, ya que su consumo predispone a mayor acumulación de grasas en el hígado. De hecho, estudios corroboran que el alto consumo de fructosa lleva a resistencia a la insulina, hipertensión arterial y anomalías en el metabolismo de los lípidos.
Aunque inicialmente, la entrada de fructosa a las células no es dependiente de la insulina y no promueve la secreción de ésta (a diferencia de la glucosa), su administración a largo plazo puede aumentar los niveles de insulina y llevar a insulinorresistencia y a hiperlipidemia (por aumento de los triglicéridos en sangre).
Síntomas y manifestaciones clínicas del hígado graso no alcohólico
En general, el HGNA se trata de pacientes asintomáticos que son referidos a centros hospitalarios por la detección de valores anormales de las enzimas hepáticas (aumento de las transaminasas hepáticas), o por la presencia de infiltración grasa o fibrosis del hígado que se detecta incidentalmente mediante un ultrasonido, tomografía computarizada o examen radiográfico. En ocasiones, al examen físico puede hallarse el hígado aumentado de tamaño, lo cual alerta sobre una posible patología. El único estudio que permite evaluar la presencia y magnitud de fibrosis es una biopsia hepática.
La obesidad visceral guarda estrecha relación con el tamaño y contenido de grasa del hígado, por lo que la relación cintura/cadera es un factor de riesgo relativo para el seguimiento de los pacientes con esteatosis hepática. Además, la presencia del síndrome metabólico y sus componentes (intolerancia a la glucosa, distribución de la grasa corporal, hipertensión arterial y dislipidemia), se interrelacionan con el hígado graso y grados de fibrosis hepática.
Aunque la mayoría de los pacientes con HGNA no presentan ningún síntomas, algunos se quejan de fatiga, dolor en el cuadrante superior derecho, alteraciones en la motilidad intestinal (estreñimiento e infecciones bacterianas), adiposidad central, acantosis nigricans (signo clínico de insulinorresistencia), aumento en el tamaño del hígado (conocido como hepatomegalia). Mientras otros pueden presentar signos clínicos de daño hepático grave como ictericia, anorexia, prurito y ascitis. Hallazgos menos frecuentes son eritema palmar y arañas vasculares.
En niños, la enfermedad suele ser asintomática en sus primeras etapas, y al igual que los adultos pueden experimentar fatiga, malestar y dolor en el cuadrante superior derecho o dolor en epigastrio. En niños con obesidad, la presentación clásica es común; son niños con adiposidad central, hepatomegalia y acantosis nigricans.
Diagnóstico del hígado graso no alcohólico
Bien es sabido que el HGNA es la causa más frecuente de elevación de las transaminasas (enzimas hepáticas), sobre todo de la ALT (alanina transaminasa) en relación a la AST (aspartato transaminasa), en ausencia de enfermedad hepática crónica. Además, los niveles normales de transaminasa no excluyen el diagnóstico, mientras niveles elevados de transaminasas no se correlacionan con el grado de esteatosis o fibrosis, para ello lo más específico es realizar una biopsia hepática y estudios de imagen como el ultrasonido y la resonancia magnética. Otros hallazgos de laboratorio incluyen la elevación de la fosfatasa alcalina y los niveles de ferritina. Típicamente, los pacientes con HGNA tienen una proporción elevada en sus niveles de triglicéridos y colesterol.
Existen otros estudios de laboratorio que sirven como marcadores de disfunción hepática, y que hablan sobre una progresión de la enfermedad, como el aumento en los tiempos de protrombina, disminución de la albúmina y aumento de la bilirrubina en sangre.
Para realizar un diagnóstico correcto del HGNA es necesario excluir otras posibles causas de enfermedad hepática grasa, como el consumo de alcohol, uso y abuso de drogas, abuso de medicamentos, hepatitis virales. Tres son los criterios que se toman en cuenta para hacer el diagnóstico: histología hepática anormal (mediante estudio de biopsia), consumo mínimo de alcohol y ausencia de hepatitis viral.
A pesar de que la mayoría de los pacientes no necesitan tener una muestra de tejido hepático tomada por biopsia, éste es el único método que permite diferenciar la enfermedad hepática grasa no alcohólica de la esteatohepatitis no alcohólica.
Pronóstico de la enfermedad hepática grasa no alcohólica
El pronóstico de la enfermedad se relaciona con el grado de daño hepático en el momento del diagnóstico. De acuerdo con la progresión de la enfermedad, los pacientes con HGNA tienen un riesgo elevado de desarrollar esteatohepatitis no alcohólica, y eventualmente desarrollar cirrosis hepática. La infiltración grasa suele ser una condición benigna por sí sola, sin embargo, conlleva a un riesgo de progresión a la cirrosis hepática (produce un daño irreversible del órgano). El riesgo de cáncer (carcinoma hepatocelular) es alto en pacientes con HGNA que progresan a cirrosis.
Además del riesgo de esteatosis hepática no alcohólica (que cursa con inflamación), otros factores que se asocian al riesgo son la edad avanzada, presencia de diabetes mellitus, índice de masa corporal (IMC) elevado, transaminasas elevadas, hipercolesterolemia, obesidad, y el uso de ciertos medicamentos (amiodarona, tamoxifeno, aspirina, nifedipina, corticosteroides).
Es importante recordar que los pacientes con HGNA tienen mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, la cual es la causa de muerte más común en estos pacientes. Aunque no está claro si los pacientes con HGNA tienen un mayor riesgo de mortalidad, algunos estudios indican que la mortalidad aumenta mientras otros alegan que no hay relación.
Tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica
El tratamiento del HGNA se basa principalmente en la pérdida de peso, ya que ha demostrado ser efectiva y segura. La pérdida de peso es beneficiosa tanto en la mejoría de los síntomas como en el tratamiento de los factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular. Además, el ejercicio físico con o sin pérdida de peso es efectivo en el tratamiento de la diabetes, en los trastornos de los lípidos y en la hipertensión arterial.
El principal objetivo en cuanto al tratamiento es prevenir y revertir el daño hepático, de manera que el HGNA no progrese a esteatohepatitis y cirrosis hepática. Una reducción del 10% de peso corporal es la meta inicial, y es un proceso que debe llevarse a cabo lentamente. Por otro lado, llevar una dieta saludable y baja en grasas saturadas, con un mayor aporte de fibra ayuda a prevenir la insulinorresistencia.
Dentro del tratamiento también se ha incluido el consumo moderado de alcohol, y la inclusión de ácidos grasos omega 3. En general, el tratamiento farmacológico no es muy efectivo, sin embargo, la administración de vitamina E mejora los niveles de transaminasas hepáticas y el grado de infiltración grasa del hígado. La educación del paciente es importante y debe estar orientado a adoptar un estilo de vida saludable, donde los hábitos y el apoyo familiar sean las bases para prevenir la enfermedad en otros miembros de la familia y en lograr resultados positivos.
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